根据国务院深化医药卫生体制改革关于促进基本公共卫生服务逐步均等化工作的要求，结合卫生部《关于印发<国家基本公共卫生服务规范（2011年版）>的通知》、省卫生厅《关于在我省全面推行建立城镇和农村居民电子健康档案工作的通知》（川卫办发〔2011〕198号）、《关于全面落实基本公共卫生服务项目的通知》（川卫办发〔2011〕288号）和省疾病预防控制中心《关于印发2011年慢性非传染性疾病工作要点的通知》（川疾发〔2011〕9号），我省各级疾病预防控制中心认真履行职责，在2010年工作基础上继续积极指导基层医疗卫生机构开展居民健康档案建立、慢性病患者管理和信息收集等工作，现将2010-2011年全省居民健康档案建立、慢性病患者管理情况简析如下。

　　一、数据来源及相关指标计算

　　（一）数据来源
　　1. 2011年相关数据：（1）居民健康档案建立和慢性病档案管理数据来源于21个市（州）疾病预防控制中心上报的居民健康档案建立及慢性病患者管理年度报表。（2）辖区常住人口数来源于中国疾病预防控制基本信息系统。
　　2. 2010年相关数据：引自《四川省2010年居民健康档案建立和慢病建档与管理进展情况》（四川省疾病预防控制中心2011年第15期情况简报）。
　　（二）指标计算
　　依据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》确定本报告中指标计算公式。
　　1. 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。
　　2. 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%。
　　3. 高血压（糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数×100%；
　　4. 高血压（糖尿病）患者规范管理率=按照规范要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数∕年内管理高血压（糖尿病）患者人数×100%。
　　5. 重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁以上人口总数×患病率）×100%；
　　6. 重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。

　　二、情况分析

　　城乡居民健康档案管理
　　1. 全省情况
　　与2010年相比，2011全省居民健康档案管理工作各项工作指标均有较大增幅。其中全省开展居民健康档案管理的基层医疗卫生机构从4089家增长到4809家，累计建立居民健康档案人数从3371.9万增至6703.6万，健康档案建档率从41.2%增至83.4%；建立电子健康档案人数从1194.3万增至6055.7万，电子健康档案建档率从14.6%增至75.3%。其中健康档案建档率达60%的县（区）在全省181个县区中所占比例从17.7%增至85.1%,具体分布见表1。

　　2. 分市州情况
　　2010-2011年，各市州居民健康档案建档人数最低从11.3万人增加到61.7万人，最高从626.6万人增加到1050.5万人。（表2）。

　　各市州建档人数、建档率等指标均有较大增长。从事社区慢性病综合防治工作起步较早的四川省慢病综合防治试点和经济基础较好的地区在基本公共卫生服务推广后，工作数据和质量提高较快，而工作基础较薄弱的甘孜、阿坝、凉山州部分偏远县区工作进展相对较慢。
　　(二)重点慢性病患者管理
　　1. 基本情况
　　2010-2011年全省开展重点慢性病（高血压、糖尿病、重性精神疾病）患者管理的基层医疗卫生机构从3950家增长到4764家，占该年度基层医疗卫生机构总数的百分比从80.0%提升到98.6%，管理的重点慢性病患者数从217.0万增加到381.2万,规范管理人数从170.0万增加到342.2万。
　　2. 各病种情况
　　（1）高血压
　　2010-2011年全省基层医疗卫生机构高血压患者管理人数从157.2万增加到278.7万，其中社区卫生服务中心增长幅度为34.0%，乡镇卫生院增长幅度为101.6%；规范管理人数从123.4万增加到250.6万，其中社区卫生服务中心增长幅度为50.9%，乡镇卫生院增长幅度为132.6%。全省高血压患者规范管理率从78.5%增加到89.9%，其中规范管理患者绝对数增长前5位的县区增长数均大于4万，分别为南部县、射洪县、利州区、营山县、三台县，绝对数增长大于2万的县区有10个，其中扩权县6个，占60%（表3）。
　　（2）糖尿病
　　2010-2011年全省基层医疗卫生机构糖尿病患者管理人数从50.4万增加到87.6万，其中社区卫生服务中心增长幅度为27.9%，乡镇卫生院增长幅度为108.0%；规范管理人数从38.6万增加到77.9万，其中社区卫生服务中心增长幅度为39.6%，乡镇卫生院增长幅度为152.5%。全省糖尿病患者规范管理率从76.6%增加到88.9%，其中规范管理患者绝对数增长大于1万的县区有4个，分别为南部县、营山县、利州区、威远县，增长大于5000的县区有16个，其中扩权县有10个，占62.5%（表3）。
　　（3）重性精神疾病
　　2010-2011年全省基层医疗卫生机构重性精神疾病患者管理人数从9.4万增加到15万，其中社区卫生服务中心变化不大，乡镇卫生院增长幅度为80.7%，；规范管理人数从7.8万增加到13.7万，其中社区卫生服务中心增长幅度为5.7%，乡镇卫生院增长幅度为103.4%。全省患者规范管理率从82.6%增加到91.5%，其中规范管理患者绝对数增长大于2000的县区有7个，分别为南部县、射洪县、营山县、达县、大竹县、阆中市、三台县，其中扩权县6个，占85.7%（表3）。

　　2010年《四川省2010年居民健康档案建立和慢病建档与管理进展情况》中重点慢病患者估算人口采用当年相应人口构成比和患病率（其中糖尿病患病率取4.02%，参考“最近一次全国营养调查[2002年]”。）
　　3. 各市州管理情况
　　（1）建档管理情况
　　2010-2011年我省重点慢性病病人健康管理率（患者管理率）整体呈增加趋势，其中2011年重点慢性病健康档案健康管理率（患者管理率）大于20%的市州有8个，分别为南充市、遂宁市、攀枝花市、自贡市、成都市、绵阳市、广元市、德阳市。各市州建档管理的慢性病患者人数中，高血压患者为主，其次为糖尿病患者。
　　（2）规范管理情况
　　2010-2011年我省重点慢性病病人规范管理率整体波动不大，其中2011年重点慢性病健康档案规范管理率大于90%的市州有7个，分别为阿坝州、广元市、巴中市、遂宁市、达州市、南充市、乐山市。各市州规范管理的慢性病患者人数中，高血压患者为主，其次为糖尿病患者。

　　三、总结

　　（一）四川省居民健康档案建立及重点慢性病病人管理工作呈现较好的发展趋势。
　　1. 基层医疗卫生机构开展健康档案管理和重点慢性病病人管理工作的机构数量逐年增长，提供服务所覆盖的患者数量和建档后实施干预、进行规范管理的数量等均在逐步提高，内容在丰富，但仍需加强监管，尤其是重点慢性病患者的随访管理质量。
　　2. 从机构看，基层医疗卫生机构中乡镇卫生院提供这类服务起步晚，但机构数量多，覆盖人口广，故近两年建档管理和规范管理的绝对人数较社区卫生服务中心增幅大，但社区卫生服务中心慢病患者管理质量提高速度较乡镇卫生院快。
　　3. 从地域看，各地经济基础好的扩权县开展慢性病患者管理工作的数量和质量均提高较快，增幅居前列，既往开展慢性病患者管理工作起步较早的市州，其患者健康管理率和规范管理率两项指标综合排名更靠前。
　　4. 从开展慢病建档管理的病种看，目前基层医疗卫生机构管理的重点慢性病病人以高血压患者为主，糖尿病患者其次，但至2011年全省高血压、糖尿病、重性精神疾病患者健康管理率仍均低于30%，仍有大量的重点慢性病病人未得到基层医疗卫生机构的管理服务。
　　（二）问题及建议。
　　1. 《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中涉及居民健康档案管理和高血压、糖尿病、重性精神疾病健康管理的考核指标共有13项，既往的信息收集数据能反映的指标仅有8项，仍有5项管理效果指标（健康档案合格率、健康档案使用率、管理人群血压控制率、管理人群血糖控制率、重性精神疾病患者稳定率）尚无数据能反映，下一步在制定整体信息收集方案时应补充这几项指标所需数据。
　　2. 大量研究显示实现居民健康档案的动态管理最有效的方式就是实现档案的信息化管理。2010年，四川省的居民健康档案多以纸质档案为主。2011年省卫生厅统一开发软件后，基层医疗卫生机构，尤其是乡镇卫生院的电子健康档案工作出现了一个飞跃，但下一阶段如何继续稳步推进电子健康档案管理，妥善、安全的保管档案和动态、有效地利用档案成为亟待解决的问题。
　　3. 随着建档管理规模和数量的进一步扩大，基层医疗卫生机构从事基本公共卫生服务的医务人员、疾控机构从事相关工作的专业人员，其数量、技能和责任心成为影响工作质量的重要因素，尤其是工作基础较薄弱的凉山、甘孜、阿坝三州等边远地区。建议各市州结合促进基本公共卫生服务均等化指导中心和慢病科室的成立，进一步加大对基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构的政策扶持和经费投入，加强人才队伍建设，提高专业服务能力。
　　4. 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，制定年度培训计划和中长期培训规划，有计划、有组织地加强对基层疾病预防控制中心和医疗卫生中心的人员培训。
　　5. 结合其它相关项目的考评需求，建议增加分年龄段人口数信息收集，并通过组织调研或收集近期科研数据等多渠道更新我省高血压、糖尿病、重性精神疾病患者患病率，以使各地重点慢性病管理数据更加科学、准确。

四川省疾病预防控制中心
二○一二年三月二十日