病原

　　乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒颗粒为直径42nm的圆球形。在病毒感染者的外周血中还有直径22nm的圆形和管形颗粒。这种颗粒为乙型肝炎表面抗原，没有核酸，无传染性。

　　乙型肝炎病毒基因组有四个基因翻译产物，分别为乙型肝炎表面抗原（HBsAg），核心抗原（HBcAg），X抗原（HBxAg）和DNA多聚酶。HBsAg为病毒的外膜蛋白，HBcAg为病毒的核心蛋白，x蛋白为基因调节蛋白，具有增强基因表达的功能，是乙肝病毒导致肝癌的主要原因。P蛋白是病毒复制酶，该酶具有反转录酶活性，有基因整合活性，通过与人肝细胞染色体相互作用，灭活抑癌基因。并将乙肝基因整合于人染色体等一系列复杂作用机制而导致肝癌。

　　乙型肝炎病毒通过肠道外途径传播，其中包括母婴传播，输血、注射等医源性传播，性传播，通过破损的皮肤粘膜等方式传播。乙型肝炎病毒对外界环境抵抗力较强。高压灭菌法或100℃加热10min可使HBV灭活失去感染性，乙型肝炎病毒对过氧乙酸、漂白粉溶液、次氯酸钠、环氧乙烷等化学试剂较敏感。

　　乙型肝炎病毒体外细胞培养尚未成功，但应用HBV-DNA转染肝细胞系已经建立，可用于病毒复制，转录及抗HBV药物筛选。乙型肝炎病毒的感染动物有黑猩猩、长臂猿。在土拨鼠，地松鼠和鸭中发现有与人HBV相似的肝炎病毒，也被用作研究的动物模型，近年来HBV转基因小鼠构建成功，成为研究HBV发病机理、药物治疗效果的重要工具。

　　临床表现

　　乙型肝炎起病隐匿，主要症状为全身乏力、疲乏、厌食、腹部不适、少数病人有恶心、呕吐症状，无黄疸或轻度黄疸，检查可发现肝肿大，压痛、脾肿大、少数病人有肝区疼痛。

　　诊断标准

　　乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。

　　1.急性型肝炎

　　1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。

　　2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。

　　3)体征：A.肝肿大，伴有触痛或叩痛。　B.皮肤，巩膜黄染。

　　4)肝功能检查：A.谷丙转氨酶（ALT）明显增高。　B.血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。

　　5)HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。

　　疑似病例：1-2）+1-3）+1-4）；

　　确诊病例：疑似病例+(三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。

　　2.慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）

　　1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者

　　2)肝功能检查ALT持续或间歇异常

　　3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBcIgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。

　　4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。

　　疑似病例：2-1）+2-2）+2-3）。

　　确诊病例：疑似病例+2-4）或2-3）+2-4）。

　　3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。

　　1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）

　　2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。

　　3)HBV标记物检测：同2-3）。

　　4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。

　　疑似病例：3-1）+3-2）+3-3）+3-4）。

　　确诊病例：疑似病例+3-5）或3-4）+3-5）。

　　4.重型肝炎

　　1)急性重肝

　　A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。

　　B.体征：肝浊音界迅速缩小等。

　　C.肝功能异常：特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。

　　D.HBV检测：符合急性乙肝的病原学指标，但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性。

　　E.肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架,肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。

　　疑似病例：4-1）A+4-1）B+4-1）C。

　　确诊病例：疑似病例+4-1）D或4-1）C+4-1）D。

　　2)亚急性重型肝炎

　　A.以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍（II度以上的肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。

　　B.实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%。

　　C.HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。

　　D.肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。

　　疑似病例：4-2）A+4-2）B。

　　确诊病例：疑似病例+4-2）C或4-2）C+4-2）D

　　3)慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎

　　5.淤胆型肝炎

　　1)急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2～4个月或更长

　　2)临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸

　　3)实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-GT，胆固醇明显升高

　　4)HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标

　　5)肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。

　　疑似病例：5-1）+5-2）+5-3）。

　　确诊病例：疑似病例+5-4）或疑似病例+5-4）+5-5）。

　　治疗原则

　　乙型肝炎临床表现多样，应根据不同类型，不同病期区别对待

　　1.休息：急性乙肝早期应卧床休息，慢性乙肝适当休息，病情好转注意动静结合，恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳。

　　2.饮食：急性乙肝急性期宜进食易消化，含丰富维生素的清淡饮食，慢性乙肝病情反复不愈，宜进食高蛋白饮食。

　　3.药物治疗

　　1)急性乙肝：大多呈自限性经过，各地因地制宜，就地取材，选用中西药物进行的对症，退黄利胆为主的治疗。

　　2)慢性肝炎：应根据病人具体情况采取抗病毒，调节免疫，保护肝细胞，防止纤维化，改善肝功能，改善肝脏微循环等疗法，药物种类繁多，可选用1～2种，疗程不少于三个月。

　　3)重型肝炎：病情凶险，应加强护理，进行监护，密切观察病情变化，在积极支持疗法的基础上，采取阻断肝细胞进行性坏死，促进肝细胞再生，改善肝脏功能，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水等）的综合措施，以防止病情恶化，提高治愈率。

　　控制措施

　　1.预防措施

　　1)健康教育：应向群众宣传乙肝知识，认清乙肝病毒传播途径的复杂性和乙肝在我国人群中的普遍性，树立预防为主，自我保护意识。

　　2)执行新生儿乙肝疫苗计划免疫，做好产前检查，特别是HBsAg伴有HBeAg的双阳母亲新生儿，用乙肝疫苗联合乙肝高效价免疫球蛋白注射以阻断母婴传播。

　　3)献血员的筛选：献血员必须做到每次献血前检测血清转氨酶（ALT），以敏感的方法（ELISA）检测HBsAg，两项中任何一项阳性均不得献血。

　　4)防止医源性传播，各级医疗卫生单位，应严格实行一人一针一管，各种医疗卫生用品及器械应遵照GB15982有关规定执行。

　　2.慢性HBsAg携带者的管理与随访，血液HBsAg阳性但无症状体征，各项肝功能正常，经半年随访无变化者为慢性HBsAg携带者。

　　1)慢性HBsAg携带者不能献血，可以照常工作与学习。

　　2)注意个人卫生、经期卫生和行业卫生，所用剃须刀，修面用具，牙刷，盥洗用品等应单独使用。

　　3.对病人、接触者及直接接触环境的管理

　　乙型肝炎病人确诊後及时报告，对患者的隔离由于病情不同而采取不同措施，乙肝病人使用的器具物品应单独使用，接触者应及时接种乙肝疫苗以预防。

　　4.流行期措施

　　乙型肝炎在我国常年散发，感染人群基数很大，没有明显季节性，暴发流行的形势也不常见，突然的暴发流行常见于血制品的污染、毒品使用人群，应特别做好血制品管理工作，打击贩毒以阻止暴发流行，控制流行的首选方法是新生儿免疫接种，降低下一代感染率，最终达到控制流行的目的。

　　监测

　　1.疫情监测：乙型肝炎是法定传染病，各地设专人负责监测和管理全国肝炎监测网工作。要求各地区医院对乙肝病人做出及时准确的诊断和进行病例报告。全国肝炎监测网及时掌握疫情数字按月统计发病数，死亡数，按年统计发病率，死亡率，对临床可疑病例作特异性血清学诊断（监测抗HBcIgM抗体）确定误诊和漏诊率以核实疫情。

　　2.人群中乙肝指标的监测：人群中HBsAg、抗HBs和抗HBc的监测可反映人群中乙肝病毒流行率及免疫状况，对指导乙肝防治策略的制定具有重要意义。