流行性感冒（infuenza.简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。流感病毒、尤以甲型极易变异，往往造成暴发、流行或大流行自本世纪以来已有五次世界性大流行的纪载，分别发生于1900、19181957、1968和1977年，其中以1918年的一次流行最为严重死亡人数达2000万之多。我国从1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流感流行，每次流行均由甲型流感病毒所引起进入80年代以后流感的疫情以散发与小暴发为主，没有明显的流行发生。

流行性感冒是由什么原因引起的？

　　流感病毒属正粘病毒科系RNA病毒病毒颗粒呈球形或细长形直径为80～120nm有一层脂质囊膜膜上有糖蛋白纤突是由血凝素（H）和神经氨酸酶（N）所构成（图11-5）均具有抗原性血凝素促使病毒吸附到细胞上故其抗体能中和病毒免疫学上起主要作用；神经氨酸酶作用点在于细胞释放病毒故其抗体不能中和病毒但能限制病毒释放缩短感染过程

　　流感病毒的核酸是8个片段的单股RNA核蛋白质上有特异性可用补体结合试验将其区分为甲乙丙三型抗核蛋白质的抗体对病毒感染无保护作用除核蛋白质外核心内还有三个多聚酶蛋白（P1P2P3）其性质不明核心外有膜蛋白（M1M2）和脂质囊膜包围

　　甲型流感病毒变异是常见的自然现象主要是血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的变异血凝素有H1H2H3而神经氨酸酶仅有N1N2有时只有一种抗原发生变异有时两种抗原同时发生变异例如1946～1957年的甲型流行株为（H1N1）1957～1968年的流行株为（H2N2）1968年7月香港发生的一次流感流行是由甲（H3N2）毒株引起自1972年以来历次流感流行均由甲型（H3N2）所致与以往的流行株相比抗原特性仅有细微变化但均属（H3N2）株自1976年以来旧株（H1N1）又起称为“俄国株”（H1N1）在年轻人中（尤其是学生）引起流行甲型流感病毒的变异系由于两株不同毒株同时感染单个细胞造成病毒基因重新组合使血凝素或/与神经氨酸酶同时发生变化导致新型的出现称为抗原性转变（antigenic shift）例如在人群中流行株的血凝素基因与鸟型流感病毒基因重新组合；另一种称为抗原性漂流（antigenic drift）由于在免疫系统压力下流感病素通过变异与选择而成的流行株主要的改变在血凝素上氨基酸的替代1968年以来的HN各流行株都是如此

　　Webster RG等1993年报导：根据8株甲型流感病毒RNA片段的核苷酸序列种素分析人类宿主的甲型流感病毒来自鸟类流感病毒基因库作者对意大利猪群中循环的经典H1N1株鸟型H1N1株和人类株进行种系分析发现基因重组是在欧洲猪群中鸟类与人类病毒间进行作者认为欧洲猪可能作为人类与鸟类宿主的流感病毒基因重新组合的混合场所因此提出下一次世界大流行可能从欧洲开始

　　【发病机理】

　　带有流感病毒颗粒的飞沫（直径一般小于10μm）吸入呼吸道后病毒的神经氨基酸酶破坏神经氨酸使粘蛋白水解糖蛋白受体暴露糖蛋白受体乃与血凝素（含糖蛋白成分）结合这是一种专一性吸附具特异性它能被血凝素抗体所抵制在人的呼吸道分泌物中有一种可溶性粘液蛋白也具有流感病毒受体也能结合血凝素从而抵制病毒侵入细胞但只有在流感症状出现后呼吸道粘液分泌增多时才有一定的防护作用病毒穿入细胞时其包膜丢失在细胞外在感染早期流感病毒RNA被转运到细胞核内在病毒转录酶和细胞RNA多聚酶Ⅱ的参与下病毒RNA被转录完成后形成互补RNA及病毒RNA合成的换板互补RNA迅速与核蛋白体结合构成信息RNA在复制酶的参与下复制出病毒RNA再移行到细胞质中参加装配核蛋白在细胞襞内合成后很快转移到细胞核与病毒RNA结合成核成熟前各种病毒成份已结合在细胞表面最后的装配称为芽生局部的细胞膜向外隆起包围住结合在细胞膜上的核衣壳成为新合成的有感染性的病毒体此时神经氨酸酶可水解细胞表面的糖蛋白释放N-乙酰神经氨酸促使复制病毒由细胞释放散感染到附近细胞并使大量呼吸道貌岸然纤毛上皮细胞受染变性坏死和脱落产生炎症反应临床上可出现发热肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应但不发生病毒血症

　　单纯碱型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞膜变性坏死和脱落起病4～5天后基底细胞层开始增生形成未分化的上皮细胞2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿切面呈暗红色气管和支气管内有血性分泌物粘膜下层有灶性出血水肿和细胞浸润肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液呈现浆液性出血性支气管肺炎应用荧光抗体技术可检出流感病毒若合并金黄色葡萄球菌感染则肺炎呈片状实变或有脓肿形成易发生脓胸气胸如并发肺炎球菌感染可呈大叶或小叶实变继发链球菌肺炎杆菌感染时则多表现为间质性肺炎

流行性感冒有哪些表现及如何诊断？

　　【临床症状】

　　急起畏寒高热头痛头晕全身酸痛乏力等中毒症状可伴有咽痛流涕流泪咳嗽等呼吸道症状少数病例有食欲减退伴有腹痛腹胀呕吐和腹泻等消化道症状婴儿流感的临床症状往往不典型可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎严重者出现气道梗阻现象；新生儿流感虽少见一旦发生常呈脓毒症表现如嗜睡拒奶呼吸暂停等常伴有肺炎病死率高

　　【分类】

　　一典型流感

　　开始可表现为畏寒发热体温可高达39-40℃同时患者感头痛全身酸痛软弱无力且常感眼干咽干轻度咽痛部分病人可有喷嚏流涕鼻塞有时可见胃肠道症状加恶心呕吐腹泻等

　　发热与上述此状一般于1-2天达高峰3-4日内热退症状随之消失乏力与咳嗽可持续l-2周

　　二轻型流感

　　起病急发病轻全身症状与呼吸道症状均很轻

　　三肺炎型流感

　　即流感病毒性肺炎24小时内病情迅速加重表现为高热乏力烦躁剧咳呼吸困难发绀咳有血痰双肺密布湿性罗音和喘鸣脉快细弱病死率较高此类病人较少见主要发生于原有心脏病慢性肺病患者或妊娠妇女

　　四脑炎型流感

　　患者起病骤急一开始就非常严重常表现为高热神志不清颈项强直抽搐等脑炎的症状

　　【诊断】

　　流行病学资料是诊断流感的主要依据之一结合典型临床表现不难诊断但在流行初期散发或轻型的病例诊断比较困难确诊往往需实验室检查主要诊断依据如下：

　　1.流行病学史：在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊急诊上呼吸道感染患者明显增加

　　2.临床症状：急起畏寒高热头痛头晕全身酸痛乏力等中毒症状可伴有咽痛流涕流泪咳嗽等呼吸道症状少数病例有食欲减退伴有腹痛腹胀呕吐和腹泻等消化道症状婴儿流感的临床症状往往不典型可见高热惊厥;部分患儿表现为喉气管支气管炎严重者出现气道梗阻现象;新生儿流感虽少见一旦发生常呈脓毒症表现如嗜睡拒奶呼吸暂停等常伴有肺炎病死率高

　　3.实验室检查： ①外周血象：白细胞总数不高或减低淋巴细胞相对增加②病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒③血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高有助于回顾性诊断④患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性⑤标本经敏感细胞过夜增殖I代后查流感病毒抗原阳性

　　4.诊断分类：疑似病例：具备流行病学史和临床症状;确诊病例：疑似病例同时实验室检查符合②或③或④或⑤

流行性感冒应该做哪些检查？

　　（一）血象　白细胞总数减少淋巴细胞相对增加嗜酸粒细胞消失合并细菌性感染时白细胞总数和中性粒细胞增多

　　（二）免疫荧光或免疫酶染法检测抗原  取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂征标本用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原出结果快灵敏度高有助于早期诊断如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲乙丙型流感

　　（三）多聚酶链反应（PCR）测定流感病毒RNA  它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA是个直接快速敏感的方法目前改进应用PCR-酶梁（PCR-EIA）直接检测流感病毒RNA它比病毒培养敏感得多且快速直接进行测定

　　（四）病毒分离  将急性期病人的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中进行病毒分离

　　（五）血清学检查  应用血凝抵制试验补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体如有4倍以上增长则为阳性应用中和免疫酶试验测定中和滴度可检测中和抗体这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查

流行性感冒容易与哪些疾病混淆？

　　（一）呼吸道感染  起病较缓慢症状较轻无明显中毒症状血清学和免疫荧光等检验可明确诊断

　　（二）流行性脑脊膜脑炎（流脑）  流脑早期症状往往类似流感但流脑有明显的季节性儿童多见早期有剧烈头痛脑膜刺激症状瘀点口唇疱疹等均可与流感相鉴别脑脊液检查可明确诊断

　　（三）军团病　本病多见于夏秋季临床上表现为重型肺炎白细胞总数增高并有肝肾合并症但轻型病例类似流感红霉素利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效确诊有助于病原学检查

　　（四）支原体肺炎　支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似但前者的病情较轻冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性

流行性感冒应该如何治疗？

　　流感患者应及早卧床休息多饮水防止继发感染高热与身痛较重者可用镇痛退热药但应防止出汗较多所致的虚脱在儿童中禁用阿司匹林防止Reyes综合征的发生干咳者可用咳必清棕色合剂或可待因高热中毒症状较重者应于以输液与物理降温密切观察病情及时处理并发症如有继发细菌感染时针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物中药如感冒冲剂板蓝根冲剂在发病最初1～2天使用可减轻症状但无抗病毒作用

　　老年流感患者或养老院人员应在发病的最初1～2天内给于金刚烷胺盐或金刚乙胺能减轻症状缩短病程起治疗作用金刚烷胺成人剂量为每日100～200mg分2次服用儿童为每日4.4～8.8mg/kg分2次服用疗程为5～7天一般无副作用但须注意胃肠道和神经系统反应如过度兴奋言语含糊震颤失眠头昏乏力情绪障碍共济失调等金刚乙胺的副反应比金刚烷胺要少肾功能衰退或/与阴离子药物（如Triameterins）的相互作用会抵制肾小管分泌金刚烷胺故65岁以上肾功能衰退的老年患者应减少剂量注意副反应在经金刚烷胺或金刚乙胺治疗病人中约30%可分离到耐药毒株而在接受预防的密切接触者中则较少分离到这些耐药株最早可在治疗期的2～3天内出现经实验室多次传代后这些耐药株仍能保留其耐药性有遗传上的稳定性在家庭和养老院的流行过程时可见到这些耐药株能在病人中传播经药物预防的接触者仍能产生典型流感症状值得注意

流行性感冒应该如何预防？

　　1.早期发现和迅速诊断流感  及时报告隔离和治疗患者凡遇以下情况应疑有本病流行及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染病人连续三天持续增加并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热感冒病人2例以上的家庭连续增多遇上述情况应采取措施早期就地隔离采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测以早期确诊和早期治疗减少传播降低发病率控制流行在流行期间应减少大型集会和集体活动接触者应戴口罩

　　2.药物预防  金刚脘胺与金刚乙胺预防甲型流感有一定效果乙型流感则无效因此在流行早期必须及时确定流行株的型别对无保护的人群和养老院人员进行药物预防也可试用中草药预防

　　3.药苗预防  流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种接种后在血清和分泌中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或T细胞细胞毒反应前二者能阻止病毒入侵后者可降低疾病的严重度和加速复原减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体阻止病毒吸附接种后半年至1年左右可预防同型流感的作用发病率可降低50%～70%灭活疫苗采用三价疫苗皮下注射法在中小流行中对重点人群使用

　　由于流感病毒经常变异疫苗使用中的主要问题是毒种的选择制造疫苗的毒株力求接近流行株根据美国CDC实施免疫专家委员会的推荐1994～1995年度的三价流感疫苗包括A/德克斯/36/1（H1N1）A/山东/9/93（H3N2）和B/巴拿马/45/90（乙型）三种毒株为宜老年人除应用流感疫苗外还应接种肺炎球菌菌苗以防止下呼吸道并发症Mader R等曾报导3例接种流感疫苗后发生系统性脉管炎虽属少见但大范围接种应注意。